Σταθμίζοντας τον θάνατο

Η Μονάδα του Γεωργόπουλου έχει μία από τις μικρότερες θνητότητες της χώρας μέσα στην πανδημία: μόλις ένας ασθενής αποβίωσε στο πρώτο κύμα – ήταν ο γνωστός γερμανός μαθηματικός, που έχασε τη ζωή στα 46 του χρόνια. Εκείνο το περιστατικό, αλλά και όσα μου είχαν αφηγηθεί συνάδελφοί του από άλλα νοσοκομεία της χώρας, για το πώς προσπαθεί αυτή η μονάδα να δέχεται όσο το δυνατόν λιγότερους ασθενείς, βοηθώντας τις κλινικές Covid να αντιμετωπίζουν έγκαιρα τα περιστατικά ώστε να αποφύγουν τη ΜΕΘ, με είχαν οδηγήσει πέρσι τον Νοέμβριο, κατά το δεύτερο κύμα, στο ΠΑΓΝΗ (το τι κάνουν διαφορετικά στο Ηράκλειο μπορείτε να δείτε σε αυτό το βίντεο από την εκπομπή Special Report).

Η Βόρεια Ελλάδα στέναζε και νοσηλεύτριες έφευγαν από την Κρήτη για να βοηθήσουν τα νοσοκομεία της Θεσσαλονίκης, ενώ στην ίδια την Κρήτη δεν υπήρχε μεγάλη πίεση στις ΜΕΘ. Γι' αυτό ίσως και η θνητότητα στο ΠΑΓΝΗ έμεινε κάτω από το 20% – αλλά δεν ήταν ο μόνος λόγος η μικρή πίεση στις ΜΕΘ της Κρήτης. Γιατί έτσι δεν εξηγείται πώς, στα νοσοκομεία που υπάρχουν δίπλα στο ΠΑΓΝΗ, το Βενιζέλειο για παράδειγμα, ή τα τέσσερα νοσοκομεία του νομού Λασιθίου, «τα νούμερα ήταν άλλα», όπως είπε στο inside story ένας αξιωματούχος του υπουργείου Υγείας που θέλει να παραμείνει ανώνυμος.

Κι αυτό μάλλον είναι που εκνευρίζει γιατρούς ταγμένους στην εντατική θεραπεία όπως ο Γεωργόπουλος: η συμπερίληψη νοσοκομείων όπως το ΠΑΓΝΗ (και το Πανεπιστημιακό της Λάρισας, το ΑΧΕΠΑ ή το Πανεπιστημιακό της Αλεξανδρούπολης, αλλά ακόμα και το νομαρχιακό της Λάρισας) στα «νοσοκομεία της επαρχίας», με χειρότερες επιδόσεις από αυτά της Αθήνας.

Ένας γιατρός που δουλεύει στην ΜΕΘ μεγάλου νοσοκομείου της δυτικής Ελλάδας είπε στο inside story ότι κρίσιμο ζήτημα είναι «πόση πίεση υπάρχει πάνω στη ΜΕΘ. Ένα μικρό νοσοκομείο με 20 ασθενείς μπορεί να τα φέρει βόλτα καλύτερα από ένα πανεπιστημιακό που δέχεται 50 και 60 ταυτόχρονα».

Και ο Γεωργόπουλος στη συνάντησή μας μου θύμισε μία παλιότερη τοποθέτησή του, σύμφωνα με την οποία δύο είναι οι κρίσιμοι παράγοντες στην απόδοση της ΜΕΘ: η πίεση πάνω της και η εναλλαγή του αριθμού των ανθρώπων που εισέρχονται σε αυτήν (σ.σ.: όσο πιο πολλοί άνθρωποι εναλλάσσονται τόσο πιο πολλοί πεθαίνουν). Πέρυσι τον Δεκέμβριο, λίγο μετά το ρεπορτάζ μου στη ΜΕΘ του ΠΑΓΝΗ, ο Γεωργόπουλος συμμετείχε με μία ομιλία σε ημερίδα της δεξαμενής σκέψης e-kyklos, λέγοντας ορισμένα πράγματα που δεν ακούγονται τόσο συχνά στην Ελλάδα. Όπως ότι στη χώρα μας υπάρχει η κουλτούρα να θέλουν οι συγγενείς όλοι οι ασθενείς να διασωληνωθούν, εφόσον δεν υπάρχει άλλος τρόπος να πάρουν οξυγόνο. Αλλά αυτό δεν είναι σύμφωνο με τις κατευθυντήριες γραμμές για το ποιος μπαίνει και ποιος όχι στη ΜΕΘ. «Δεν θα βάλουμε στη ΜΕΘ έναν καρκινοπαθή τελικού σταδίου με κορονοϊό όταν έχουμε έναν νεότερο με συννοσηρότητες» μου είπε ο εντατικολόγος από τη δυτική Ελλάδα.

r15463954.jpg

«Oι ασθενείς εισέρχονται στις ΜΕΘ για να ζήσουν, για να εισέλθει κάποιος στη ΜΕΘ πρέπει να υπάρχει κάτι να αντιστρέψουμε», είχε πει στη ημερίδα ο Γεωργόπουλος, για να καταλήξει σε κάτι που τον έχω ακούσει πολλές φορές να λέει και σε μένα: «η παράταση της διαδικασίας του θανάτου είναι μια πολύ κακή πρακτική». Σε απλά ελληνικά, στη ΜΕΘ βάζεις κάποιον ή κάποιαν που έχει περισσότερες πιθανότητες να ζήσει, όχι κάποιαν ή κάποιον που οι συννοσηρότητες θα τον οδηγήσουν σε βέβαιο κακό αποτέλεσμα, στερώντας ταυτόχρονα τη θέση από κάποιον που έχει μεγαλύτερες πιθανότητες να τα καταφέρει. Σύμφωνα με τη διεθνή πρακτική, στη ΜΕΘ δεν μπαίνουν οι ηλικιωμένοι (ειδικά όταν έχουν συννοσηρότητες), αλλά οι κάτω των 60 ετών. Αυτό φυσικά δεν είναι εύκολο να γίνει σε μία χώρα που ο μεγάλος αριθμός των νοσηλευόμενων είναι άνω των 60. Γίνονται βέβαια και εξαιρέσεις: πριν από 40 μέρες σε κεντρικό νοσοκομείο της Αθήνας δινόταν μάχη με διασωλήνωση για έναν γνωστό μου, που αν και 74 χρονών διασωληνώθηκε, επειδή ήταν πλήρως εμβολιασμένος και δεν έπρεπε να χαθεί για να μην φύγει το λάθος «σήμα». Αλλά ακόμα και στην πολύ ακριβή εξωσωματική κυκλοφορία, το ECMO, ένα είδος εντατικής της εντατικής όταν δεν υπάρχει άλλος τρόπος να βοηθηθεί κανείς αναπνευστικά, ο κανόνας λέει όχι συννοσηρότητες και ασθενείς κάτω των 60. Όμως το inside story γνωρίζει περιπτώσεις που ο κανόνας αυτός δεν τηρήθηκε και άλλες που έγινε προσπάθεια να παρακαμφθεί, αλλά οι γιατροί αρνήθηκαν (οι πιέσεις των ασθενών να σωθεί ο «άρρωστός τους» είναι καθημερινό και εξηγήσιμο φαινόμενο μέσα στην πανδημία).

Το πιο ενδιαφέρον από τα στοιχεία που προσέφερε ο Γεωργόπουλος στο συνέδριο του e-kyklos ήταν η σύνδεση της αύξησης του ποσοστού της θνητότητας με την εναλλαγή ασθενών (κάτι που λόγω συνθηκών γίνεται συνέχεια στα ελληνικά νοσοκομεία). «Οι πολλαπλές εισαγωγές την ίδια μέρα αυξάνουν την θνητότητα» μου είπε την περασμένη εβδομάδα, «ο αριθμός των νέων ημερήσιων ασθενών επηρεάζει την έκβαση και εμείς εδώ είχαμε το φαινόμενο σχεδόν ταυτόχρονων εισαγωγών στις ΜΕΘ».

Και στη συνάντησή μας στην Κρήτη μου είχε μιλήσει για τα θηριώδη ποσοστά θνητότητας στη Λομβαρδία και τη Νέα Υόρκη τον Μάρτιο του 2020, κατά το πρώτο κύμα. Αργότερα μιλήσαμε στο τηλέφωνο για μια μελέτη που έγινε τον Ιούνιο του 2020 και λίγο πριν το πνευμονολογικό συνέδριο μου την έστειλε. Eίναι μια μελέτη μελετών για τη θνητότητα σε πάρα πολλές ΜΕΘ σε ολόκληρο τον κόσμο. Συνολικά εξετάζονται 57.500 περιπτώσεις ενήλικων ασθενών του πρώτου κύματος από τον Ιανουάριο ως τον Ιούνιο του 2020. Οι ΜΕΘ των νοσοκομείων που δέχτηκαν τότε πίεση (Γουχάν, Λομβαρδία, Νέα Υόρκη) παρουσίασαν πολύ χειρότερες επιδόσεις από εκείνες που είχαν μικρότερη πίεση κι ας είχαν καλύτερη τεχνογνωσία. Oι άλλες περιοχές των ΗΠΑ κατέγραφαν ένα ποσοστό θνητότητας 61% έναντι 78% της Νέας Υόρκης, κάτι που εξηγείται από την πίεση των ΜΕΘ στην αμερικανική μεγαλούπολη την άνοιξη του 2020.

r25463982.jpg

Οι συγγραφείς της μελέτης ήταν σε θέση να επικοινωνήσουν με μήνυμα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου με συγγραφείς που είχαν εθνικές μελέτες στη διάθεσή τους, για να επικοινωνήσουν κι αυτοί με τη σειρά τους με τους γιατρούς και να τους ζητήσουν στοιχεία για την πορεία των ασθενών τους – σε αντίθεση με την μελέτη Τσιόδρα-Λύτρα, όπου οι συγγραφείς είχαν στη διάθεσή τους λιγότερα στοιχεία. Σχεδόν το 50% των ασθενών κατέληξε στη διάρκεια της υποστήριξης της αναπνευστικής τους λειτουργίας με μηχανικά μέσα. Οι μελέτες σε κάθε τόπο ήταν πολύ ετερογενείς. Οι ασθενείς με ηλικία άνω των 70 ετών είχαν υψηλότερη θνητότητα.

«Η βέλτιστη σχέση», μου είπε αυτή την εβδομάδα ο Γεωργόπουλος, «είναι 6-7 ασθενείς σε έναν εντατικολόγο». Αν η σχέση είναι μεγαλύτερη (ή και μικρότερη), μπορεί να υπάρχει αύξηση της θνητότητας. Ποιοι μπαίνουν στην εντατικολογία; Οι πνευμονολόγοι, οι αναισθησιολόγοι, παθολόγοι, καρδιολόγοι, γενικοί χειρουργοί και νεφρολόγοι. Η εκπαίδευσή τους διαρκεί από 2 έως 7-8 χρόνια. Έξι τουλάχιστον μήνες χρειάζονται οι καλές νοσηλεύτριες, όπως είπε στην Κατερίνα Οικονομάκου η εμβληματική νοσηλεύτρια του Ευαγγελισμού, Έφη Καμπισιούλη, αυτή την εβδομάδα.

Το να προσληφθούν στρατιές ειδικοτήτων εντατικής στα νοσοκομεία δεν είναι λύση κατά τον Γεωργόπουλο, ακόμα και αν υπήρχαν (που δεν υπάρχουν). Όταν περάσει η πανδημία, δεν θα μπορούν να ασκήσουν όσα έμαθαν και πολύ γρήγορα οι δεξιότητές τους θα «ξεθωριάσουν». «Η μαζική εισαγωγή ασθενών με σύνδρομο αναπνευστικής ανεπάρκειας είναι η τέλεια καταιγίδα, είναι κάτι μη αντιμετωπίσιμο», συμπεραίνει ο Γεωργόπουλος.