Η Αμερική που απελπίζεται

Οι Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής αντιμετωπίζουν μια μεγάλη υγειονομική κρίση – όχι με την έλευση του κορονοϊού, αλλά εδώ και πολλά χρόνια ήδη. Μια κρίση που έχει το εντυπωσιακό αποτέλεσμα της μείωσης του συνολικού προσδόκιμου επιβίωσης – εξέλιξη πρωτόγνωρη για τη χώρα μετά την επιδημία ισπανικής γρίπης του 1918 και μοναδική μεταξύ των ανεπτυγμένων χωρών. Γιατί η Αμερική απελπίζεται. Και πεθαίνει από αυτό.

Ο όρος θάνατοι από απελπισία (despair deaths) πρωτοεμφανίστηκε στη δημοσιογραφική γλώσσα για να περιγράψει το αρνητικό αποτύπωμα στην υγεία μιας σειράς ψυχο-κοινωνικών παθογενειών που εκδηλώνονται με αύξηση των αυτοκτονιών και της χρήσης αλκοόλ ή άλλων ουσιών, ιδίως οπιοειδών. Έγινε δε καθιερωμένος όρος της βιβλιογραφίας αφότου το ζεύγος των οικονομολόγων του Πανεπιστημίου του Πρίνστον Angus Deaton (Βραβείο Νόμπελ Οικονομίας 2015) και Anne Case εξέδωσαν την άνοιξη το βιβλίο Θάνατοι από απελπισία και το μέλλον του καπιταλισμού. Οι δύο ερευνητές εκτοξεύθηκαν έκτοτε στο επίκεντρο της δημόσιας συζήτησης, στην οποία συνεισφέρουν πολύτιμα στοιχεία για τη φύση της αμερικανικής κοινωνίας, αρχής γενομένης από ένα αμείλικτο αριθμητικό δεδομένο: οι αυτοκτονίες ή οι θάνατοι από ουσίες κλιμακώθηκαν από περίπου 65.000 ετησίως το 1995 σε 158.000 το 2018 (συγκριτικά, οι μέχρι στιγμής θάνατοι από Covid-19 στις ΗΠΑ υπολογίζονται σε 160.000).

Πριν από αυτούς, άλλοι επιστήμονες εικονογράφησαν πολύ πειστικά την αφανή αυτή «πανδημία» που κατατρώει την αμερικανική κοινωνία.

Μελέτη των Steven H. Woolf και Heidi Shoomaker, του Πανεπιστημίου της Βιρτζίνια στο Ρίτσμοντ και της Ιατρικής Σχολής της Ανατολικής Βιρτζίνια στο Νόρφολκ αντιστοίχως, που δημοσιεύθηκε πέρσι στο Journal of the American Medical Association, περιγράφει την αντιστροφή των δημογραφικών τάσεων. Για περισσότερο από μισόν αιώνα το προσδόκιμο επιβίωσης του μέσου Αμερικανού αυξανόταν διαρκώς, χάρη στις προόδους που είχαν σημειωθεί στην αντιμετώπιση του καρκίνου, του τραύματος και των καρδιαγγειακών νοσημάτων και ανήλθε από τα 69,9 έτη το 1959 στα 78,9 έτη το 2013. Όμως από το 2011 είχε σταματήσει να αυξάνεται. Το 2014 άρχισε να κινείται καθοδικά και η πτώση συνεχίστηκε και για τα δύο επόμενα έτη.

Η εξέλιξη αυτή, μολονότι ήδη ανησυχητική, συγκαλύπτει, αποτυπωμένη στη γλώσσα του μέσου όρου, κάτι ακόμη πιο ανησυχητικό: οι τύχες του αμερικανικού πληθυσμού είναι βαθιά διαχωρισμένες διότι η υποχώρηση στο προσδόκιμο επιβίωσης δεν αφορά το σύνολο, αλλά κοινωνικές κατηγορίες των οποίων το προφίλ υγείας είχε αρχίσει να επιδεινώνεται ήδη από τη δεκαετία του ’90.

Σε καιρούς που σημαντικές απειλές για την υγεία των Αμερικανών έμπαιναν στο στόχαστρο αυστηρότερων δημόσιων ρυθμίσεων, σε ό,τι έχει να κάνει λχ με την ασφάλεια των αυτοκινήτων, το κάπνισμα ή τη μόλυνση της ατμόσφαιρας, και που η αξιοποίηση νέων φαρμάκων για τον HIV/AIDS ή των στατινών για τα καρδιαγγειακά νοσήματα απέτρεπαν περισσότερους θανάτους, ολοένα και περισσότεροι άνθρωποι παραγωγικής ηλικίας, δηλ. μεταξύ 25 και 64 ετών, έφευγαν πρόωρα από τη ζωή για άλλες αιτίες, που παρέπεμπαν σε ένα «τοπίο αυτοκαταστροφής».

Μεταξύ 1999 και 2017 οι θάνατοι λόγω υπερβολικής δόσης ναρκωτικών σε Αμερικανούς αυτής της ηλικίας σχεδόν πενταπλασιάστηκαν, εκτοξευόμενοι από 6,7 ανά 100.000 άτομα σε 32,5 ανά 100.000 άτομα.

Οι αυτοκτονίες την ίδια περίοδο αυξήθηκαν κατά 38,3%, ήτοι από 13,4 ανά 100.000 άτομα το 1999 σε 18,6 ανά 100.000 το 2017.

Η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ είχε επίσης βαρύ τίμημα. Οι θάνατοι από κίρρωση του ήπατος αυξήθηκαν, πάντα την ίδια περίοδο και για την ίδια ηλικιακή κατηγορία, κατά 40%, ενώ οι θάνατοι από καρκίνο του ήπατος αυξήθηκαν κατά 60%, σε εμφανή παρέκκλιση από τη χαλιναγώγηση άλλων τύπων καρκίνου, και οι περιπτώσεις μοιραίας αλκοολικής δηλητηρίασης σχεδόν τετραπλασιάστηκαν.

Την εικόνα συμπληρώνουν άλλες παθολογικές καταστάσεις σχετιζόμενες, αν και λιγότερο εμφανώς, με την ψυχολογική κατάπτωση, όπως οι θάνατοι στη μέση ηλικία από υπέρταση, παχυσαρκία κ.λπ.

Θα φανταζόταν κανείς ότι οι θάνατοι από απελπισία αφορούν περισσότερο τις μειονότητες (Αφροαμερικανούς, Αμερινδιάνους, Ισπανόφωνους), ως εξ ορισμού λιγότερο προνομιούχο κοινωνική κατηγορία. Στην πραγματικότητα, όμως, το μεγάλο άλμα συντελέστηκε αλλού. Σύμφωνα με τα στοιχεία των δύο ερευνητών, το 1999 οι θάνατοι από overdose των (μη ισπανόφωνων) λευκών Αμερικανών 25-64 ετών υπολείπονταν αυτών των άλλων εθνοτικών ομάδων, όμως το 2017 οι θάνατοι λευκών από ναρκωτικά είχαν επταπλασιασθεί και βρίσκονταν στην κορυφή της κλίμακας. Ομοίως, αυξήθηκαν μεταξύ των γυναικών οι αυτοκτονίες και οι θάνατοι από αλκοόλ, κάτι σπάνιο άλλοτε.

Οι Woolf και Shoomaker υπολογίζουν ότι μεταξύ 2010 και 2017 σημειώθηκαν 33.307 «επιπλέον θάνατοι» (excess deaths) που αποδίδονται σε αύξηση κατά 6% της θνησιμότητας των νέων και μεσήλικων Αμερικανών. Όπως το περιγράφουν γλαφυρά, είναι σαν τρία Boeing 737 γεμάτα επιβάτες να συντρίβονταν κάθε εβδομάδα επί επτά έτη.

Δεν είναι δύσκολο να συσχετίσει κανείς αυτή την εικόνα με κοινωνικούς δείκτες όπως η καθήλωση των πραγματικών εισοδημάτων των εργαζομένων από τη δεκαετία του ’80 και μετά, η αύξηση του αριθμού των ανασφάλιστων, η όξυνση της ανισότητας στην κατανομή εισοδημάτων, η αύξηση της παιδικής φτώχειας.

Η γεωγραφία των θανάτων από απελπισία είναι επίσης διαφωτιστική. Πολιτείες που άλλοτε αποτελούσαν την καρδιά της αμερικανικής μεταποίησης βυθίστηκαν στην αποβιομηχάνιση, τη μαζική απώλεια θέσεων εργασίας και τη διαρροή πληθυσμού. Το Οχάιο, η Πενσιλβάνια, το Κεντάκι και η Ιντιάνα αντιπροσωπεύουν μόλις το 11% του συνολικού αμερικανικού πληθυσμού, αλλά εμφανίζουν περίπου το ένα τρίτο των «επιπλέον θανάτων» της περιόδου 2010-2017. Σε ποσοστιαία αναλογία, οι μεγαλύτερες αυξήσεις των πρόωρων θανάτων σημειώθηκαν στο Νέο Χάμσαϊρ, τη Δυτική Βιρτζίνια, το Οχάιο, το Μέιν και το Βερμόντ, ενώ σε πέντε πολιτείες, την Άιοβα, το Νέο Μεξικό, την Οκλαχόμα, το Ουαιόμινγκ και πάλι τη Δυτική Βιρτζίνια η αύξηση της θνησιμότητας της μέσης ηλικίας υπήρξε αδιάσπαστη από το 199 μέχρι το 2017.

Το ερμηνευτικό κλειδί που γεφυρώνει τα κοινωνικά με τα υγειονομικά δεδομένα είναι το χρόνιο στρες, είτε αυτό οφείλεται στην ανεργία, είτε στην έλλειψη ασφαλιστικής κάλυψης, τη μοναξιά, την έλλειψη προοπτικών. Και το αποτύπωμα του χρόνιου στρες στον οργανισμό είναι η φλεγμονή, η υπέρταση, η κατάθλιψη.

Στην πραγματικότητα, το κυριότερο πρόβλημα έγκειται στη διάβρωση του κοινωνικού ιστού, όταν ολόκληρες κοινότητες μαραζώνουν όχι απλώς από την απώλεια θέσεων εργασίας, αλλά κάθε οικείου σημείου αναφοράς: του τοπικού καφέ που κλείνει, της αθλητικής ομάδας, της λειτουργικής οικογένειας, της γειτονιάς – για να μη μιλήσει κανείς για ιατρικές και προνοιακές υπηρεσίες. Οι εναπομείναντες παραμελούν τον εαυτό τους, αφήνουν αφρόντιστα υποκείμενα νοσήματα, όπως η υπέρταση και ο διαβήτης, τρέφονται με φτηνό junk food και στρέφονται σε ουσίες κάθε είδους.

Το σκάνδαλο της κρίσης των οπιοειδών (opioid crisis) αποτελεί ξεχωριστή και καθοριστική πτυχή αυτού του υγειονομικού δράματος. Εδώ και δύο δεκαετίες το επιθετικό λανσάρισμα από μεγάλες φαρμακευτικές των συνθετικών οπιοειδών ως αναλγητικών για κάθε χρήση –με τη συνενοχή του ιατρικού σώματος και εν απουσία αυστηρού ρυθμιστικού πλαισίου– έχει γεννήσει στρατιές εξαρτημένων, σε μια χώρα όπου ο πόνος αποτελεί πολιτισμικό ταμπού και οι αναρρωτικές άδειες σπανίζουν. Είτε συνταγογραφημένα είτε όχι (αφού κανείς μπορεί να τα προμηθευτεί και ταχυδρομικώς) τα συνθετικά οπιοειδή οδήγησαν, σε συνδυασμό με την παραμέληση υποκείμενων νοσημάτων ή την παράλληλη χρήση αλκοόλ και ηρεμιστικών, χιλιάδες ανθρώπους στον θάνατο, ενώ αναίρεσαν τα όρια ανάμεσα στο νόμιμο και το παράνομο εμπόριο ουσιών, αφού από ένα σημείο και μετά ο ντίλερ ηρωίνης της γειτονιάς πρόβαλλε για τους εξαρτημένους ασθενείς ως μία φθηνή και εύκολη εναλλακτική.

Η μακροπρόθεσμη απώλεια κοινωνικού κεφαλαίου ή «η καταστροφή του καθιερωμένου τρόπου ζωής», όπως θα το έθεταν οι ίδιοι οι πληγέντες, εξηγεί γιατί η επιδείνωση του προσδόκιμου επιβίωσης προχωρά με μια σχετική ανεξαρτησία από τις συγκυριακές μεταβολές των οικονομικών δεδομένων. Οι Deaton και Case επισημαίνουν ότι οι θάνατοι από απελπισία αυξάνονταν τόσο πριν από την κρίση του 2008, όσο και μετά, όταν η ανεργία εκτοξεύθηκε από το 4,5% στο 10% – και δεν υποχώρησαν ούτε κατά τη μετέπειτα περίοδο ανάκαμψης, οπότε το ποσοστό ανεργίας προσγειώθηκε (μέχρι να χτυπήσει ο κορονοϊός) στο 3,5%.

Σε μια πρώτη φάση, οι θάνατοι από απελπισία θεωρήθηκε ότι αποτελούσαν θλιβερό προνόμιο κυρίως της υποβαθμιζόμενης λευκής αμερικανικής υπαίθρου, η οποία «χάνει τη χώρα που ήξερε» και για τον λόγο αυτό στρέφεται σε οργισμένες πολιτικές επιλογές όπως η υπερψήφιση του Ντόναλντ Τραμπ. Όταν άλλωστε η Χίλαρι Κλίντον χαρακτήρισε «αξιοθρήνητους» (deplorables) τους μισούς ψηφοφόρους του Τραμπ, εννοώντας τους σεξιστές, ομοφοβικούς και ρατσιστές, ο Τραμπ παρουσίασε τη δήλωση σαν να εννοούσε τους φτωχούς των Μεσοδυτικών πολιτειών – οι οποίοι και της απάντησαν αναλόγως στην κάλπη.

Όμως, με το πέρασμα του χρόνου, η απελπισία εισβάλλει και στην Αμερική των προαστίων, ενώ και η ψαλίδα με τις μειονότητες κλείνει προς τα κάτω, καθώς η πρόοδος των τελευταίων ως προς το προσδόκιμο επιβίωσης (από χαμηλότερο, εννοείται, σημείο αφετηρίας) έχει και αυτή φρενάρει. Η κρίσιμη διαχωριστική γραμμή παραμένει πάντως σταθερά αυτή που αποτυπώνεται στο μορφωτικό επίπεδο. Οι κάτοχοι τίτλου κολεγίου και άνω εξακολουθούν να υπερτερούν των υπολοίπων όχι μόνο εισοδηματικά, αλλά και από την άποψη της υγείας, καθώς το δικό τους προσδόκιμο επιβίωσης εξακολουθεί να αυξάνεται.

Σε άρθρα και συνεντεύξεις μετά την έκδοση του βιβλίου τους, οι Deaton και Case αναρωτιούνται πώς πρόκειται να διαπλακεί η προϋπάρχουσα κρίση των θανάτων από απελπισία με την παρούσα πανδημία του κορονοϊού. Ιστορικά, οι μεγάλες πανδημίες λειτούργησαν εξισωτικά, καθώς πχ ο Μαύρος Θάνατος του 14ου αιώνα δημιούργησε έλλειψη εργατικών χεριών, ενισχύοντας έτσι τη διαπραγματευτική θέση των εργατών. Όμως δεν είναι απαραίτητο ότι θα συμβεί το ίδιο και τώρα.

Από τη φύση των επαγγελμάτων τους, οι έχοντες τίτλο τριτοβάθμιας εκπαίδευσης διατηρούν τη δυνατότητα της εξ αποστάσεως εργασίας. Αντίθετα, οι υπόλοιποι είτε κινδυνεύουν να χάσουν τη δουλειά τους (και μαζί με αυτήν την ασφαλιστική τους κάλυψη) είτε προσφέρουν «ζωτικές» υπηρεσίες (σερβιτόροι, κούριερ, εργάτες στην αλυσίδα τροφίμων, οδηγοί λεωφορείων κλπ) και ρισκάρουν την έκθεσή τους στον κορονοϊό. Το δίλημμα που τους τίθεται είναι ανάμεσα στην υγεία τους και τη δυνατότητα να συντηρηθούν οικονομικά.

Οπωσδήποτε, τα δισεκατομμύρια που διοχέτευσε η κυβέρνηση Τραμπ στις μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες για την ανάπτυξη εμβολίου για τον κορονοϊό (χωρίς προβλέψεις τιμολόγησης ή δημόσιας χρήσης των πατεντών), δεν σημαίνουν και πολλά πράγματα για όσους αποφεύγουν να νοσηλευτούν ή για όσους το αποτολμούν, συσσωρεύοντας έτσι δυσβάσταχτα χρέη.

Οι Deaton και Case δεν κουράζονται να καταγγέλλουν ότι κύρια πηγή των υγειονομικών δεινών, τωρινών ή παλαιότερων της Αμερικής, είναι η κοινωνική ανισότητα, αλλά και το ίδιο το σύστημα υγείας, που έχει την ιδιαιτερότητα να απορροφά το 17% του ΑΕΠ. Και μολονότι το ποσοστό αυτό είναι το υψηλότερο παγκοσμίως, τα αποτελέσματα, όπως εκφράζονται σε δείκτες όπως το προσδόκιμο επιβίωσης, είναι πολύ χειρότερα από αυτά οποιασδήποτε ανεπτυγμένης χώρας (πχ της δεύτερης σε δαπάνες Ελβετίας με 12% του ΑΕΠ). Το φυλετικό ζήτημα κατέστησε αδύνατη την καθιέρωση ενός εθνικού δημόσιου συστήματος υγείας, καθώς η αντίσταση των γερουσιαστών του Νότου ήταν καθοριστική ήδη από τη δεκαετία του ’60. Tο αποτέλεσμα είναι ο ιδιωτικός τομέας να αναλαμβάνει τόσο την ασφαλιστική κάλυψη όσο και την παροχή περίθαλψης, δημιουργώντας ένα σπιράλ εκτόξευσης του κόστους. Πρόκειται για έναν μηχανισμό απόσπασης προσόδου τον οποίο οι Deaton και Case παρομοιάζουν με καταβολή φόρου υποτέλειας από την αμερικανική κοινωνία σε μια ξένη δύναμη.

Όμως ο φαύλος κύκλος δεν σταματά εδώ. Το υψηλό κόστος ασφάλισης αποθαρρύνει τους εργοδότες από τη διατήρηση θέσεων εργασίας χαμηλής ειδίκευσης, μειώνοντας έτσι περαιτέρω τη συμμετοχή τους στο εργατικό δυναμικό, ενώ οι επιδοματικές δαπάνες που καταβάλλει το δημόσιο για να διατηρήσει ένα κάποιο δίχτυ κοινωνικής προστασίας στερούν πόρους από μια εκπαιδευτική και κοινωνική πολιτική που θα λειτουργούσε αναπτυξιακά και θα λείαινε τις ανισότητες. Η απελπισία είναι πράγματι το σημαντικότερο πολιτικό ζήτημα και η μεγαλύτερη πρόκληση για το μέλλον που αντιμετωπίζει η σημερινή Αμερική.